КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ТОКСИЧЕСКИХ ФОРМ ЗОБА

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.............................................. 4
ВВЕДЕНИЕ (аннотация диссертации доктора философии (PhD)…. 5
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ХИРУРГИЮ ТОКСИЧЕСКИХ ФОРМ ЗОБА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)…………. 16
§1.1. Причины, патогенез и клиническая картина заболевания у больных с токсическими формами зоба………………………………….. 17
§1.2. Принципы консервативного и хирургического лечения
больных с токсическими формами зоба………………………………….. 24
§1.3. Осложнения при операциях на щитовидной железе……………….. 36
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………………………………….. 41
§ 2.1. Общая характеристика клинического материала………………….. 41
§ 2.2. Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования больных с токсическим зобом…………………………….. 46
§ 2.2.1. Опрос и физикальные методы обследования……………………. 47
2.2.2. Оценка гормональной функции щитовидной железы…………… 49
2.2.3. Ультразвуковое исследование щитовидной железы с тонкоигольной аспирационной биопсией………………………………... 50
2.2.4. Лучевые методы исследования…………………………………….. 51
2.3. Морфологические методы исследования………………………….. 53
2.4. Статистические методы исследования…………………………….. 53
ГЛАВА III. ФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ РЕЦИДИВА ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА……………………………………………….. 55
§3.1. Ретроспективный анализ отдаленных результатов хирургического лечения токсического зоба………………………………………………... 55
ГЛАВА IV. ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКО ТЕХНИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ……………………………………………. 69
§ 4.1. Результаты хирургического лечения больных основной группы… 69
§4.2. Совершенствование технических аспектов струмэктомии……….. 75
ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ……………………………….. 87
§5.1 Результаты хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде……………………………………………... 87
§5.2.Сравнительный анализ результатов хирургического лечения токсических форм зоба в отдаленном послеоперационном периоде…… 89
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………... 92
ВЫВОДЫ………………………………………………………………….. 102

Весь текст будет доступен после покупки

ВВЕДЕНИЕ (аннотация диссертации доктора философии (PhD)
Актуальность и востребованность темы диссертации. Лечение больных с токсическим зобом (ТЗ) остается нерешенной задачей современной медицины. И, прежде всего, это связано с тем, что отсутствует единый общепринятый подход к лечению данной категории больных. Известно, что посредством консервативной терапии не всегда удается достигнуть стойкого клинического эффекта, а рецидив заболевания, по разным данным, может достигать 80% [Дедов И.И. и соавт., 2008; Валдина Е.А., 2006; Ветшев П.С., 2006; Menconi F. et al., 2014]. Известны способы малоинвазивного лечения больных с ТЗ [Селиверстов О.В., Привалов В.А. и соавт., 2000]. В Узбекистане ведущую роль в лечении этих пациентов занимает хирургический метод лечения. При этом выбор оптимального объема операции у конкретного больного с ТЗ остается предметом обсуждения [Калинин А.П. и соавт., 2004; Ветшев П.С. и соавт., 2006; Курихара Х., 2006; Харнас С.С. и соавт., 2008; Каширова Т.В. и соавт., 2009; Сальменбаева Г.К., 2009; Андреев М.М., 2010; Аристархов В.Г. и соавт., 2010, 2011, 2012; Меньков А.В., 2010; Цуркан А.Ю. и соавт., 2011; Чазымов Р.А., 2011; Белоконев В.И. и соавт., 2012, 2013; Куранова Т.А. и соавт., 2012; Какчекеева Т.Т. и соавт., 2013;
Макаров И.В. и соавт., 2013, 2014, 2015; Романчишен А.Ф. и соавт., 2013; Трошина Е.А. и соавт., 2014].
Принципиально сегодня известно два подхода к выбору объема операции у больных с токсическим зобом. Первый подход заключается в том, что больным ТЗ выполняется субтотальная резекция щитовидной железы (СТР ЩЖ). Оптимальным объемом оставляемой ткани щитовидной железы (ЩЖ) считают объем 2-6 мл. Проблема этого подхода заключается в том, что у 10-30% больных в отдаленном периоде наблюдается рецидив заболевания [Калинин А.П. и соавт., 2004; Фадеев В.В., 2005; Ветшев П.С. и соавт., 2006; Аристархов В.Г. и соавт., 2010, 2012; Цуркан А.Ю. и соавт., 2011; Романчишен А.Ф., 2009, 2013; Макаров И.В. и соавт., 2010, 2013, 2014; Sung T.Y. et al., 2015]. Это считается крайне неудовлетворительным результатом лечения.
Тем не менее, несмотря на высокий процент рецидива заболевания после субтотальной резекции щитовидной железы, у многих больных после операции удается достичь эутиреоидного состояния. Таким образом, не вызывает сомнений тот факт, что для выполнения данной операции необходимо определить четкие показания и проводить строгий отбор пациентов.
Учитывая накопленные данные об этиологии и патогенезе заболевания, многие авторы рекомендуют выполнять всем без исключения пациентам тиреоидэктомию [Ветшев П.С. и соавт., 2006; Мамаева С.К., 2008; Цуркан А.Ю. и соавт., 2011; Трунин Е.М. и соавт., 2011; Белоконев В.И. и соавт., 2012; Ванушко В.Э. и соавт., 2012; Шляхтич С.Л. и соавт., 2015; Bahn R.S., et al., 2011; Al-Adhami A. et al., 2012; Limonard E.J. et al., 2012; Annerbo M. et al, 2012; Park J.H. et al., 2013; Woods R., 2014; Adwoa Opoku-Boateng et al. 2015; Sung T.Y. et al., 2015; Bojic T. et al., 2015; Stathopoulos P. et al., 2015]. Подобная тактика полностью исключает возможность рецидива заболевания, а гипотиреоз является ожидаемым исходом. Ассоциация эндокринологов (2014) также рекомендует всем больных с диффузным токсическим зобом выполнять тиреоидэктомию (ТЭ). Но и у этого подхода есть недостаток. Он заключается в том, что в послеоперационном периоде часто развиваются различные специфические осложнения. Так, транзиторная гипокальциемия после операции может достигать 68% [Зенкова А.В., 2010; Хрыщанович В.Я. и соавт., 2010; Кузнецов Н.С. и соавт., 2012; Page C. et al., 2007; Tredici P. et al., 2010; Asari R. et al., 2012; Sousa Ade A. et al., 2012; Edafe O. et al., 2014; Feroci F. et al., 2014; Ritter K. et al., 2015; Shah M. et al., 2015], и у 1-10% больных влечет за собой стойкий гипопаратиреоз [Cavicchi O. et al., 2007; Page C. et al., 2007; Kovacevic B. et al., 2011; Prichard R.S. et al., 2011; Chapman D.B. et al., 2012; Hammerstad S.S. et al., 2013; Bojic T. et al., 2015; Selberherr A. et al., 2015]. В группу риска входят больные пожилого возраста [Erbil Y. et al., 2007]. Повреждение гортанных нервов при выполнении тиреоидэктомии наблюдают у 0,5–20% больных [Попова Ю.В., Романчишен А.Ф., 2005; Ветшев П.С. и соавт., 2007; Ильичева Е.А. и соавт., 2011; Корита В.Р. и соавт., 2011; Ягудин Р.К. и соавт., 2012; Готовяхина Т.В., 2014; Харнас C.С. и соавт., 2015; Christou N. et al., 2013]. Еще у 13% больных оториноларингологи диагностируют парез гортани амбулаторно [Емельянова А.М. и соавт., 2011; Ильичева Е.А. и соавт., 2011]. Наиболее часто это проявляется той или иной степенью выраженности дисфонии и затруднения дыхания. В особо тяжелых ситуациях развивается декомпенсированный стеноз гортани, что требует формирования трахеостомы. Это, в свою очередь, существенно утяжеляет течение послеоперационного периода и значительно ухудшает качество жизни пациентов после операции.

Весь текст будет доступен после покупки

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ХИРУРГИЮ ЗОБА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
§1.1. Распространенность доброкачественных хирургических заболеваний щитовидной железы
В настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа доброкачественных хирургических заболеваний щитовидной железы [1,2,15]. Частота выявляемости узлов в щитовидной железе (ЩЖ) зависит от метода исследования. При пальпации ЩЖ узловые образования обнаруживают у 4-6% населения в районах с достаточным содержанием йода в воде и пище, в зонах зобной эндемии распространенность их несколько выше. При ультразвуковом исследовании ЩЖ частота выявления узлов у взрослых, недиагностированных ранее, составляет 13-40%. При аутопсии лиц, умерших от нетиреоидных заболеваний, узлы в ЩЖ находят более чем у половины людей [12,32,37]. Проблема ранней диагностики и своевременного адекватного лечения патологических образований ЩЖ, которые на сегодняшний день встречаются у 4–10 % населения, до сих пор остается актуальной. По данным С.И. Исмаилова частота встречаемости узловых эутиреоидных заболеваний составляет от 10 до 62 % [44].
Под термином “узловые образования щитовидной железы” рассматривают узловой коллоидный зоб (УКЗ), аденомы, “псевдоузлы” при хроническом аутоиммунном тиреоидите (ХАИТ), различные морфологические варианты РЩЖ, а также их сочетания [1,15,21,42,79]. О том, что распространённость очаговых поражений ЩЖ чрезвычайно высока во многих странах мира, свидетельствуют многочисленные исследования. Так во Франции на 1 тыс. человек приходится в среднем 35 % узловых образований ЩЖ, в США 4–7 % всего населения, в Японии на 450 человек – 19 % [108,111]. В Узбекистане на 2 тыс. населения приходится в среднем до 10 % очаговой патологии [3]. Ряд авторов отметили, что количество очаговых образований ЩЖ с возрастом увеличивается [19].
Заболевания ЩЖ, сопровождающиеся тиреотоксикозом, встречаются во всех возрастных группах, начиная от 16 и до 50 лет. Заболеваемость населения ТФЗ одинакова среди представителей европейской и азиатской расы, но ниже среди негроидной расы (Дедов И.И. с соавт., 2009). Тиреотоксикоз у женщин, в среднем, встречается в 10-17 раз чаще, чем у мужчин. В регионах с нормальным потреблением йода он достигает 2%.
Частота впервые выявленного тиреотоксикоза среди женщин составляет 0,5%, распространенность – 0,08% в год (Харнас С.С. с соавт., 2010). По данным В.В. Старинского с соавт. (1995) риск малигнизации диффузного токсического зоба составляет 2,5-8,4%, узлового – 4,6-31,4%. Самарская область является одним из регионов нашей страны, эндемичной по заболеваниям ЩЖ, что требует повышенного внимания к данной проблеме (Бритвина Ю.Ю., 2001; Вербовая Н.И., 2003).
§1.2. Диагностика зоба
Подходы к диагностике зоба, радикально изменились после внедрения таких методов визуализации ЩЖ, как радионуклидное сканирование, мягкотканная рентгенография, пневмотиреография, компьютерная томография (КТ), а особенно — ультразвуковое исследование (УЗИ) и тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия (ТПАБ) под УЗИ-контролем [14,32].
Физикальные методы диагностики. Первичная диагностика зоба, главным образом, основывается на клинических данных — анамнезе, осмотре и пальпации. Обычно узел щитовидной железы представляет собой бессимптомное образование, на которое обращает внимание сам пациент или его лечащий врач. При первичном приеме необходимо собрать систематические данные, касающиеся истории болезни пациента.
Анамнестические данные также позволяют определить длительность и темп изменений щитовидной железы, что помогает при оценке тяжести заболевания и в дифференциальной диагностике. Основные симптомы, иногда характеризующие также гипо- и гиперфункцию щитовидной железы, - это деформация шеи (равномерная припухлость передней поверхности шеи или асимметрия вследствие увеличения какого-либо отдела железы); состояние кожи над узлом (краснота, синюшность, усиление сосудистого рисунка, расширенные вены на шее и на передней грудной стенке). Объективным признаком, свидетельствующим о связи узла со щитовидной железой, является смещение его при глотании вместе с гортанью [29].

Весь текст будет доступен после покупки

без списка литературы

Весь текст будет доступен после покупки