НОВЫЙ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НЕЙРОПАТИИ ТОНКИХ ВОЛОКОН У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

РЕФЕРАТ 2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 7
ВВЕДЕНИЕ 8
ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА НЕЙРОПАТИИ ТОНКИХ ВОЛОКОН ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12
1.1. Эпидемиология, патогенез и клиническая значимость нейропатии тонких волокон и кардиоваскулярной автономной нейропатии при СД2 12
1.2. Современные методы диагностики НТВ и КАН: сравнительный анализ и ключевые ограничения 15
1.3. Высокочастотная ультразвуковая допплерография с холодовой пробой: методологические основы, техническое оснащение и доказательная база 17
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 20
2.1. Общая характеристика исследования 20
2.2. Дизайн исследования и методы обследования 21
2.3. Методы статистического анализа 22
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 24
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов 24
3.2. Сравнительный анализ показателей температурной чувствительности в группах с разной реакцией на холодовую пробу по данным ВЧУДГ 25
3.3. Оценка диагностической ценности балла температурной чувствительности для прогноза патологической реакции по ВЧУДГ 26
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 29
ВЫВОДЫ 31
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 32

Весь текст будет доступен после покупки

Сахарный диабет 2 типа остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем XXI века, определяющей структуру хронической заболеваемости и смертности в глобальном масштабе [3, 8]. Длительное течение заболевания, особенно при недостаточном гликемическом контроле, неминуемо ведет к развитию специфических микро- и макрососудистых осложнений. Среди них диабетическая нейропатия выделяется как одно из наиболее частых и инвалидизирующих последствий, поражая до 50% пациентов в течение жизни [3]. Традиционно основное внимание клиницистов и исследователей было приковано к дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии, которая является ведущей причиной формирования синдрома диабетической стопы, язвенных дефектов и ампутаций нижних конечностей [3, 9].
Однако в последние десятилетия произошел кардинальный пересмотр представлений о диабетическом поражении нервной системы. Стало очевидным, что наиболее ранним и прогностически значимым маркером является повреждение так называемых тонких нервных волокон [2, 11]. К ним относятся маломиелинизированные (A?) и немиелинизированные (C) волокна, которые осуществляют проведение болевых и температурных импульсов, а также обеспечивают автономную (вегетативную) иннервацию внутренних органов, желез и сосудов [2, 11]. Поражение этих структур лежит в основе формирования нейропатии тонких волокон (НТВ) — состояния, которое длительное время может протекать субклинически или под маской неспецифических симптомов [6, 11].
Особой и наиболее грозной формой НТВ является кардиоваскулярная автономная нейропатия (КАН), представляющая собой повреждение симпатических и парасимпатических волокон, иннервирующих сердце и периферическую сосудистую сеть [1, 10]. КАН ассоциирована с целым рядом жизнеугрожающих состояний: от фиксированной тахикардии и нарушений вариабельности сердечного ритма до ортостатической гипотензии, безболевой ишемии миокарда и повышенного риска внезапной сердечной смерти [1, 3, 10]. По данным исследований, наличие КАН увеличивает общую смертность пациентов с СД2 в 2-5 раз, что делает её независимым предиктором неблагоприятного исхода [10, 13].
Несмотря на столь высокую клиническую значимость, КАН и НТВ в целом остаются одними из наименее диагностируемых осложнений сахарного диабета. Основная причина этого парадокса кроется в отсутствии надежного, доступного и простого в исполнении метода скрининга и ранней диагностики[3, 7, 11]. Существующие «золотые стандарты» — биопсия кожи с иммуногистохимическим подсчетом плотности внутриэпидермальных нервных волокон (ПВНВ) и количественное сенсорное тестирование (КСТ) — обладают рядом непреодолимых для рутинной практики недостатков. Биопсия кожи является инвазивной процедурой, сопряженной с риском инфицирования, рубцевания и хронической боли, а её результаты отражают состояние только сенсорных волокон в строго ограниченной области [4, 7]. КСТ требует дорогостоящего оборудования, значительного времени на проведение, высокой квалификации персонала и активного участия пациента, что ограничивает его применение в широкой клинической сети [7, 11]. Кардиоваскулярные тесты, основанные на оценке вариабельности сердечного ритма (пробы Эвинга), хотя и считаются стандартом для диагностики КАН, обычно выявляют нарушения лишь на далеко зашедших стадиях, когда структурные изменения становятся необратимыми [10].
В этой связи в качестве скринингового инструмента повсеместно используются клинические шкалы и опросники, а также неврологический осмотр с оценкой различных видов чувствительности. Однако их субъективность, зависимость от опыта врача и низкая чувствительность к доклиническим формам болезни хорошо документированы в литературе [6, 11]. Таким образом, формируется серьезный диагностический пробел: с одной стороны, существует осложнение, существенно ухудшающее прогноз, с другой — отсутствуют адекватные средства для его своевременного обнаружения.

Весь текст будет доступен после покупки

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА НЕЙРОПАТИИ ТОНКИХ ВОЛОКОН ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Эпидемиология, патогенез и клиническая значимость нейропатии тонких волокон и кардиоваскулярной автономной нейропатии при СД2
Распространенность сахарного диабета в Российской Федерации, как и во всем мире, продолжает неуклонно расти. Согласно последним данным Федерального регистра СД, в 2022 году общая численность пациентов с этим заболеванием в стране приблизилась к 5 млн человек, при этом на долю сахарного диабета 2 типа приходится более 90% всех случаев [8]. Динамический анализ показывает постоянный прирост показателей заболеваемости и распространенности, что делает проблему управления диабетом и его осложнениями одной из приоритетных для системы здравоохранения [8, 12]. Диабетическая нейропатия является самым частым хроническим осложнением СД, развивающимся у 30-50% пациентов в течение жизни [3]. Долгое время в эпидемиологических исследованиях акцент делался на дистальную симметричную полинейропатию, однако современные данные, полученные с помощью чувствительных методов диагностики, указывают на то, что изолированное или преимущественное поражение тонких волокон может встречаться у 20-30% пациентов с диабетом и даже предшествовать развитию классической полинейропатии [2, 6, 11].
Кардиоваскулярная автономная нейропатия как специфическое проявление НТВ представляет собой значимый фактор риска смерти. Её распространенность напрямую коррелирует с длительностью диабета и степенью гликемического контроля, достигая 60% и более среди пациентов с длительным анамнезом заболевания [1, 3]. Наличие КАН ассоциировано с увеличением относительного риска общей смертности в 2,0-5,0 раза, что сопоставимо с влиянием таких установленных факторов, как курение или гиперхолестеринемия [10, 13]. Таким образом, КАН трансформируется из относительно редкого и поздно диагностируемого осложнения в одну из ключевых детерминант прогноза при СД2, требующую активного поиска и ранней коррекции.
Традиционные представления о патогенезе диабетической нейропатии базировались на концепции «гипергликемической токсичности», включающей активацию полиолового пути, накопление конечных продуктов гликирования, оксидативный стресс и дефицит нейротрофических факторов [3]. Безусловно, эти механизмы остаются фундаментальными. Однако в последние годы произошел сдвиг парадигмы в сторону признания ведущей роли нейровоспаления и микрососудистой дисфункции в развитии именно нейропатии тонких волокон [1].
Хроническая гипергликемия инициирует каскад провоспалительных реакций. Активация ключевого транскрипционного фактора NF-?B в шванновских клетках, нейронах и клетках эндоневральных сосудов приводит к резкому увеличению экспрессии провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (TNF-?), интерлейкин-1? (IL-1?) и интерлейкин-6 (IL-6) [1]. Эти молекулы оказывают прямое цитотоксическое действие на нервные волокна, нарушают аксональный транспорт, индуцируют апоптоз нейронов и повышают проницаемость гемато-неврального барьера. Параллельно развивается состояние хронической эндоневральной гипоксии. Причиной служит специфическая диабетическая микроангиопатия, поражающая сосуды, питающие нервы (vasa nervorum): происходит утолщение базальной мембраны капилляров, снижение их плотности, апоптоз и нарушение регуляции сосудистого тонуса [1, 10]. Тонкие волокна, обладающие высоким уровнем метаболизма и образующие обширную сеть терминальных разветвлений, особенно чувствительны к дефициту кислорода и трофических факторов, что объясняет их избирательную уязвимость на ранних этапах заболевания.
Патогенез кардиоваскулярной автономной нейропатии является яркой иллюстрацией этих процессов применительно к вегетативной нервной системе. Нейровоспаление и ишемия приводят к дегенерации симпатических и парасимпатических волокон, иннервирующих синоатриальный и атриовентрикулярный узлы сердца, а также гладкомышечные клетки артериол и артериовенозных анастомозов [1, 3]. Ключевым звеном в развитии периферических проявлений КАН, имеющим непосредственное отношение к методу ВЧУДГ, является феномен «десимпатизации» микроциркуляторного русла. В физиологических условиях симпатические адренергические волокна оказывают тоническое сосудосуживающее влияние, поддерживая частичный тонус прекапиллярных сфинктеров и артериовенозных анастомозов. При их повреждении происходит неконтролируемое раскрытие артериовенозных шунтов, что ведет к формированию феномена «обкрадывания» капиллярного кровотока: кровь сбрасывается из артериол прямо в венулы, минуя обменные капилляры [10]. Результатом становится парадоксальная ситуация: при общем увеличении кровенаполнения ткани развивается тяжелая тканевая гипоксия. Этот механизм лежит не только в основе прогрессирования нейропатии вследствие усугубления ишемии, но и является одним из патогенетических факторов формирования синдрома диабетической стопы, характеризуемого нарушением заживления ран и высоким риском ампутаций [9, 10].

Весь текст будет доступен после покупки

1. Baum P, Toyka KV, Bluher M, Kosacka J, Nowicki M. Inflammatory Mechanisms in the Pathophysiology of Diabetic Peripheral Neuropathy (DN)-New Aspects. Int J Mol Sci. 2021 Oct 7;22(19):10835. doi: 10.3390/ijms221910835.
2. Devigili G, Lombardi R, Lauria G, Cazzato D. The Evolving Landscape of Small Fiber Neuropathy. Semin Neurol. 2025 Feb;45(1):132-144. doi: 10.1055/s-0044-1791823.
3. Elafros MA, Callaghan BC. Diabetic Neuropathies. Continuum (Minneap Minn). 2023 Oct 1;29(5):1401-1417. doi: 10.1212/CON.0000000000001291.
4. Hazeena P, Shanmugam S, Ramesh R, Venkatasubramanian S. Modified collision study to isolate and study small fibre neuropathy in patients with Type 2 diabetes. J Family Med Prim Care. 2022 Jan;11(1):265-268. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_1066_21.
5. Mashayekhi Y, Iguh C, Baba-Aissa S, Iqbal M, Nidiginti T, Jalali R, Kashmoola AA, Abualhab MM, Al Niazi R, Shaikh AR, Polackal JX, Zahid R. Exploring the Prevalence and Symptom Burden of Small Fiber Neuropathy in Patients With Diabetes Using the Small Fiber Neuropathy Symptoms Inventory Questionnaire (SFN-SIQ). Cureus. 2025 Sep 30;17(9):e93548. doi: 10.7759/cureus.93548.
6. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, Monteiro-Soares M, Senneville E; IWGDF Editorial Board. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024 Mar;40(3):e3657. doi: 10.1002/dmrr.3657.
7. Semikova, D.A. & Belova, N.V. & Grishina, Daria & Antonova, K.V. & Suponeva, Natalia. (2018). Diabetic Small Fiber Neuropathy. Effective Pharmacotherapy. 14. 32-38. 10.33978/2307-3586-2018-14-36-32-38.
8. Дедов И. И. и др. "Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010 – 2022 гг.," СД , vol. 26, no. 2, pp. 104-123, мая 2023. doi:10.14341/DM13035.
9. Дедов И. И. и др. Эпидемиология и ключевые клинико-терапевтические показатели сахарного диабета в Российской Федерации в разрезе стратегических целей Всемирной организации здравоохранения // Сахарный диабет. 2025. Т. 28, № 1. С. 4-17. doi:10.14341/DM13292.

Весь текст будет доступен после покупки