Обязательное медицинское страхование в РФ.

Введение 5
1 Теоретические аспекты обязательного медицинского страхования 8
1.1 Сущность и значение обязательного медицинского страхования 8
1.2 Система обязательного медицинского страхования, ее характеристика 15
1.3 Источники формирования и направления использования средств фондов обязательного медицинского страхования 23
2 Правовой анализ видов, форм и условий предоставления медицинского страхования и их характеристики 28
2.1 Обязательное медицинское страхование и проблемы его предоставления 28
2.2 Особенности обязательного социального страхования населения 36
2.3 Случаи обязательного страхования от несчастных случаев: субъекты, порядок выплат 41
Заключение 44
Список использованных источников 47

Весь текст будет доступен после покупки

В любом современном обществе страхование играет важную роль в функционировании экономики и поддержании уровня жизни.
По сути, страхование является одним из важнейших институтов экономики в обществе независимо от его политической системы.
Актуальность работы обусловлена ролью обязательного медицинского страхования в современном обществе, которое является составной частью сложнейшей инфраструктуры страхования, являющегося, в свою очередь, частью макроэкономической системы государства. Поскольку один из базовых конституционных принципов гласит: каждый россиянин может получать бесплатную помощь в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Но если для граждан эта помощь бесплатна, то для сферы здравоохранения - нет.
В 2016 году начался переход российского здравоохранения на страховые принципы, для чего Минздрав и ФОМС разработали соответствующие законодательные и подзаконные нормативные акты, направленные на укрепление финансовой устойчивости системы OMC.
Сегодня медицинское страхование является одним из самых востребованных видов страхования в России. Страхование в России – это растущая отрасль, основанная на огромном и в значительной степени неосвоенном рынке с большим потенциалом. Причина такого прогноза заключается в том, что во многих развитых странах мира страховые компании по своей мощи и объёму сосредоточенного в них капитала соперничают с банками и являются важной частью финансового сектора экономики. В последние годы количество страховых компаний стремительно сокращается из-за неэффективного управления, неспособности к внешней среде и неадекватности инструментов стратегического управления. Эти проблемы актуальны не только для вновь созданных страховых компаний, но и для тех,
которые работают уже давно.
Сегодня конкуренция как в сфере страхования, так и в сфере здравоохранения, тонкая настройка вне секторального контроля качества медицинской помощи, выраженная пацентоорентированная тенденция радикальная перестройка системы защиты прав, застрахованных создают новую модель страхования.

Весь текст будет доступен после покупки

1.1 Сущность и значение обязательного медицинского страхования

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.
Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.
В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.
Частное здравоохранение в настоящее время представлено частными врачами, клиниками и больницами. Они финансируются за счет платы за услуги, предоставляемые пациентами.
Целью медицинского страхования является обеспечение того, чтобы в случае страхового случая население имело доступ к медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.
Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах.
В наиболее широком смысле медицинское страхование- это государственная система здравоохранения, финансовая основа которой финансируется из специального страхового фонда. Национальное страхование финансируется «снизу». Страховой фонд формируется из различных источников, включая государственный бюджет, взносы компаний, предпринимателей и рабочего звена.
В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объём и характер определяются условиями страхового договора.
Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так последнее является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объёме и на условиях,
соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Базовая программа — ДМС- это базовая программа ДМС, разработанная Министерством здравоохранения, согласованная Министерством финансов и Федеральным Фондом ДМС и утвержденная ДМС включает первичную медико-санитарную помощь и стационарное реабилитационное лечение и реализуется за счет средств Фонда ДМС и на основании договоров, заключённых между лицами, охваченными обязательным медицинским страхованием.
Медицинские услуги в рамках Базовой программы предоставляются гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договором обязательного медицинского страхования.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают; гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические осуществляющие медицинское страхование имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
Обязанности, функции, права и ответственность страховых медицинских организаций, их финансирование и финансовая деятельность определены в документе «Правила деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утвержденном Федеральным Законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Страховая копания по ОМС включает в себя следующее:
- проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений;
- реализует непосредственный контроль за объёмом и качеством медицинского обслуживания;
- защищает права и интересы своих клиентов;
- обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.
Взаимоотношения между страхователем и страховой компанией по ОМС реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.
Обязательное медицинское страхование основано на договорной системе между застрахованными лицами, которая отражает их права, обязанности и ответственность. Пациентам предоставляется возможность выбрать независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.
Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.
Страховой полис - это документ, гарантирующий медицинское обслуживание человека в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) или добровольного медицинского страхования (ДМС). Если по каким-то причинам человек не может получить страховой полис, его получить другое лицо по доверенности, заверенной по месту жительства.
Если страховой полис утерян, дубликат будет выдан бесплатно.
При оформлении ДМС необходимо ознакомится с программой ДМС, обязанностями и ответственностью страховых компаний и медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями населения по сохранению и укреплению своего здоровья.
Медицинское страхование покрывает страховой риск, связанный с расходами на оказание лечебно-диагностических услуг при наступлении страхового случая.
Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:
1) обеспечение получения застрахованными лицами бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Региональной программой обязательного медицинского страхования и Базовой программой обязательного медицинского страхования (далее также- Программы обязательного медицинского страхования);
2) устойчивость системы финансирования обязательного медицинского страхования. Это обеспечивается на основе эквивалентности покрытия фондом обязательного медицинского страхования;
3) страховые взносы на обязательное медицинское страхование должны уплачиваться страхователем в размерах, установленных федеральным законам;
4) государство гарантирует право застрахованных лиц на выполнение своих обязательств по обязательствам в рамках базовой системы обязательного медицинского страхования, независимо от финансового положения страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
6) паритетность представительства субъектов обязательного субъектов медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления.
B основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:
- Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся ОМС, распространяются на всех взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также детей.
Гарантия бесплатной медицинской помощи обеспечивается государственными институтами. Средства ОМС находятся в собственности правительства РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС, которые являются некоммерческими учреждениями и осуществляют финансово-кредитные управлению средствами обязательного медицинского страхования. Все граждане, участвующие в системе OMC, имеют равные права получение медицинской помощи за счет средств ОМС.
Страховые взносы и платежи перечисляются всеми гражданами, участвующими в ОМС, но перечисление финансовых ресурсов осуществляется только в случае обращения за медицинской помощью. Перечень и объем предоставляемых услуг не зависят от количественного порядка взносов на обязательные медицинские страхования.
Граждане с различным уровнем дохода и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).
Между различными участниками системы обязательного медицинского системы обязательного медицинского страхования выстраиваются договорные отношения при активном участии и контроле государства в лице уполномоченных им органов.
Важнейшим принципом ОМС является активная роль государства, которое определяет правила игры, контролирует их соблюдение, а также обеспечивает финансовое участие в деятельности всей системы ОМС.
Структура, в рамках которой задумано функционирование ОМС, отражает те принципы организации и финансирования системы, изложенные в законе о медицинском страховании.
Однако реализация ОМС показывает, что в настоящее местные системы ОМС не могут полностью соответствовать требованиям закона. В связи со сложностью и значительной фрагментацией процесса финансирования медицинского страхования в регионе сложились различные модели организации ОМС.
Сегодня существуют две модели организации ОМС в различных субъектах Федерации в дополнение к законодательному варианту.
Первый вариант- это комбинированная система ОМС. Это означает, что страхование граждан, то есть выдача страховок и финансирование медицинских учреждений, осуществляется не только коллективной системой здравоохранения (СМО), но и филиалами Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Это наиболее распространенная схема организации ОМС, поскольку не во всех административных регионах РФ есть застрахованные медицинские учреждения.
Ее функции берет на себя ТФОМС и его филиалы. Многие специалисты в области здравоохранения считают, что основное направление ОМС заключается в том, чтобы все функции ОМС взял на себя Региональный фонд.

Таблица 1.1.1 - Принципы обязательного медицинского страхования и их сущность



Принцип Сущность принципа
Всеобщность Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования
Государственность Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС, Специализированные страховые медицинские организации.
Государство выступает непосредственным страхователей для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, пере распределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.
Некоммерческий характер Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
Обязательность Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке 5,1% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и / или штрафа

Таким образом, обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования, и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

1.2 Система обязательного медицинского страхования, ее характеристика

Российская система здравоохранения основана на бюджетно-страховой модели, важной частью которой является ОМС.
Система ОМС представляет собой сложный процесс, в котором юридические лица взаимодействуют друг с другом на правовой и экономической основе, с мерами по формированию (накоплению) финансовых ресурсов за счет взносов работодателей и самозанятых лиц и трансфертов местной администрации для оплаты гарантированного медицинского обслуживания в случае страхового случая (болезни) при реализации программы ОМС в каждом регионе, обеспечивая застрахованное медицинское обслуживание населения.
Обязательное медицинское страхование является формой социального страхования для всех граждан, независимо от их социально-экономического статуса, и направлено на обеспечение государственной для всего населения в предоставлении бесплатной медицинской помощи, поскольку это, в конечном счете, в интересах общества.
Эта проблема не может быть на основе обычной экономической структуры гражданско- правового страхования. Это связано с тем, что основным экономическим критерием для гражданско-правового страхования является то, что чем выше премия, тем больше страховой риск, т.е. наибольшие страховые взносы должны платить те, кто чаще и длительнее болеют, а это, как правило, дети, лица пожилого возраста, хронические больные и инвалиды. И если в ОМС применять организационный, экономический и правовой механизмы гражданско-правового страхования, то именно лицами из этих категорий населения (либо за них) должен вноситься самый большой страховой взнос.
Таким образом, большая нагрузка возлагается или на бюджет малообеспеченных граждан, или на бюджет государства. Первое не соответствует принципу социальной справедливости, второе же может явиться непосильной нагрузкой для государственного и муниципального бюджетов. Кроме того, увеличение нагрузки на государственный или муниципальный бюджет не соответствует задаче ОМС в России - найти дополнительные к бюджетным источникам средства [3, с.8].
В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 24 июля 2009 года государство поставило организацию ОМС под свой контроль как часть социального страхования населения [8, с.57].
С 24 февраля 1993 года в Российской Федерации действует система федерального и региональных фондов ОМС.
Как упоминалось выше, в 2010 году был принят Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», регулирующий отношения в системе ОМС и определяющий правовой статус, права и обязанности субъектов и абонентов ОМС.
Согласно закону, ОМС - это вид обязательного социального страхования, система правовых, финансовых и организационных мер, установленных государством для того, чтобы в случае страхового случая застрахованные лица получали бесплатную медицинскую помощь из Фонда ОМС в рамках региональной программы ОМС и, если это предусмотрено законом, в рамках базовой программы ОМС.
Средства ОМС включают в себя:
- поступления от уплаты страховых взносов по ОМС, задолженности по страховым взносам, налоговых платежей, неоплаченных штрафов и пеней;
- средства федерального бюджета, передаваемые Федеральному фонду на покрытие выпадающих доходов в связи со снижением тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
- средства, передаваемые из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет Территориального фонда;
- доходы от размещения временно свободных средств;
- иных финансовые средства, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Страховой случай ОМС – это происшествие (заболевание, травма или иное состояние здоровья застрахованного лица или профилактическое мероприятие), которое в результате своего наступления покрывается страхованием ОМС.
Требование по данному виду страхования связаны с наступлением покрываемого события и оплатой медицинскому учреждению за оказание застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.
Страховые взносы по такому страхованию являются обязательными, носят обезличенный характер и уплачиваются страхователем.
Субъектами данного вида страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд.
Страхователями по ОМС являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в стране иностранцы, лица без гражданства и лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 года № 4528-1 «О беженцах» [14, c.31]
Страховщиками для работающих являются организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, нотариусы, адвокаты и другие индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой деятельностью.
Страховщиком для неработающего населения является орган администрации субъекта Российской Федерации, уполномоченный высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации.
Размер и метод расчета тарифа страхового взноса на ОМС за неработающее население регулируется федеральным законом.
Страховщиком этого вида страхования является Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная в Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере ОМС.
Участниками ОМС являются региональные фонды, страховые медицинские организации и медицинские учреждения.
Региональный фонд ОМС является некоммерческой организацией, учреждённой субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в области данного вида страхования на территории субъектов Российской Федерации. Он осуществляет отдельные страховых компаний в части реализации региональных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС.
Медицинские страховые компании являются лицензированными страховыми компаниями. Медицинские страховые компании осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договоров о финансовой помощи ОМС и договоров между медицинскими страховыми компаниями и медицинскими учреждениями на предоставление и оплату медицинской помощи по такому страхованию.
К медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере данного вида страхования организации любой организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи.
Ниже рассматриваются финансовые положения ОМС. Бюджетные доходы Федерального фонда включают премии по данному виду страхования, задолженность по страховым взносам, налоговые платежи, неоплаченные штрафы, средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда, доходы от временно размещенных свободных средств и другие финансовые ресурсы, предусмотренные законодательством РФ.
Федеральный фонд имеет полномочия:
- участвовать в разработке программы национальных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
- аккумулировать средства ОМС и управлять ими, создавать и использовать резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС;
- издавать нормативные правовые акты и методические рекомендации, а также осуществлять контроль за соблюдением законодательства о ОМС лицами и участниками, имеющими на это право.
Федеральный фонд предоставляет гранты в бюджет Территориального фонда для финансовой поддержки выполнения полномочий. Управлять уплатой страховых взносов по ОМС за неработающее население, начислять и взыскивать задолженность по страховым взносам, штрафы и пени со страховщиков за неработающее население. Установление процедур контроля объёма, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованному населению. Осуществлять контроль за соблюдением о ОМС и использованием средств ОМС от имени застрахованного населения.
Бюджетные доходы региональных фондов используются для покрытия субсидий из бюджета Федерального фонда, межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда, платежей субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение региональных программ ОМС в рамках базовой программы, доходов от размещения временно свободных средств, межбюджетных трансфертов из бюджета субъектов Российской Федерации, неоплаченных штрафов и штрафов, состоящие из других финансовых ресурсов, предусмотренных законодательством.

Весь текст будет доступен после покупки

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020) [Электронный ресурс] // Справочно-правовая система «КонсультантПлюс». Режим доступа: https://www.consultant.ru
2. Федеральный закон от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (ред. от 18.03.2023) [Электронный ресурс] // Справочно-правовая система «КонсультантПлюс». Режим доступа: https://www.consultant.ru
3. Постановление Правительства Российской Федерации от 25.11.2022 г. №2143 «О единой предельной величине базы для исчисления страховых взносов с 1 января 2023 года» в соответствии с пунктом 6 статьи №421 Налогового кодекса Российской Федерации // [Электронный ресурс] // Справочно-правовая система «КонсультантПлюс». Режим доступа: http://www.consultant.ru
4. Постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» в соответствии с Конституцией Российской Федерации // [Электронный ресурс] // Справочно-правовая система «КонсультантПлюс». Режим доступа: http://www.consultant.ru
5. Постановление Правительства Российской Федерации
от 16.11. 2021 г. №1951 «О предельной величине базы для исчисления страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и на обязательное пенсионной страхование с 1 января 202 года» в соответствии с пунктом 6 статьи №421 Налогового кодекса Российской Федерации // [Электронный ресурс] // Справочно-правовая система «КонсультантПлюс». Режим доступа: http://www.consultant.ru
6. Постановление Правительства Российской Федерации от 18.11 2023 г. № 41 «Об утверждении Правил распределения и перераспределения объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» в соответствии с частью 32 статьи 35 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // [Электронный ресурс] // Справочно-правовая система «КонсультантПлюс». Режим доступа: http://www.consultant.ru

Весь текст будет доступен после покупки