Правовой статус и функции бюро медико-социальной экспертизы в РФ

КАЗАНСКИЙ КООПЕРАТИВНЫЙ ИНСТИТУТ (ФИЛИАЛ) 1
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА 1
Работа допущена к защите 1
Введение 3
1. Теоретические основы медико-социальной экспертизы 5
1.1 Понятие и значение медико-социальной экспертизы 5
1.2 Задачи медико-социальной экспертизы 7
2. Организация и проведение медико-социальной экспертизы 16
2.1 Порядок направления на медико-социальную экспертизу 16
2.2 Порядок проведения медико-социальной экспертизы 21
2.3 Порядок предоставления результатов 25
3. Анализ нормативного регулирования 27
3.1 Актуальные вопросы правового статуса бюро медико-социальной экспертизы в РФ 27
3.2 Перспективы развития института 33
Заключение 44
Список ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ 46

Весь текст будет доступен после покупки

Изменившиеся общественно-политические представления привели к пересмотру существующего в нашей стране отношения к инвалидам в соответствии с общечеловеческими ценностями, принятыми в мировом сообществе. Инвалидность перестала ассоциироваться только с утратой трудоспособности, стала признаваться необходимость помощи инвалидам в связи с ограничениями основных видов их жизнедеятельности, была сформирована четкая реабилитационная направленность социальной политики государства.
Приоритетными направлениями государственной социальной политики в отношении инвалидов являются профилактика и снижение инвалидности, совершенствование деятельности государственных учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, усиление их профилактической и реабилитационной направленности. Это определяет актуальность выбранной темы.
При этом необходимо отметить, что все авторы подчеркивают крайнюю недостаточность эффективных диагностических методик на современном этапе преобразования системы медико-социальной экспертизы.

Весь текст будет доступен после покупки

1.1 Понятие и значение медико-социальной экспертизы

Медико-социальная экспертиза – признание лица инвалидом и определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма [7].
Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социальной защиты населения.
В РФ вопросы правового регулирования в сфере государственной социальной политики в отношении инвалидов определены рядом нормативно-правовых документов, таких как Конституция РФ, Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и др [2].
Основным международно-правовым актом, регулирующим вопросы, связанные с правами вышеуказанной категории граждан является Конвенция ООН «О правах инвалидов» от 13 декабря 2006 г. (Конвенция). РФ ратифицировала Конвенцию Федеральным законом от 3 мая 2012 г. N 46-ФЗ [3].
Конвенция была разработана для обеспечения не только надлежащего выполнения договора государством, но и последующего процесса, обеспечивающего активный и основанный на широком участии мониторинг прогресса государства в выполнении своих обязательств независимыми механизмами, гражданским обществом и Комитетом ООН по правам инвалидов (Комитет ООН). В течение двух лет после ратификации КПИ каждое государство-участник обязано представить этому комитету первоначальный доклад с изложением своих конституционных, правовых и административных рамок для осуществления.
Комитет ООН, который состоит из независимых экспертов, назначенных государствами членами сроком до двух четырехлетних сроков, вносит предложения и общие рекомендации в рамках рассмотрения каждого доклада (статьи 34, 35 и 36).
В последующих докладах отслеживается прогресс, достигнутый в реализации прав инвалидов, а также результатом осуществления Конвенции при одновременном реагировании на вызовы, озабоченности и другие вопросы, отмеченные Комитетом ООН.
Доклады Комитета ООН могут также использоваться УВКПЧ или другими заинтересованными сторонами при сборе информации для Универсального периодического обзора состояния дел в области прав человека в государстве-члене перед Советом по правам человека Организации Объединенных Наций.
Консультации были важной частью подготовки КПИ и остаются важной частью процесса ее осуществления. Согласно положениям Конвенции, государства-участники обязаны взаимодействовать с инвалидами, в частности через представляющие их организации, при разработке и осуществлении законодательства и политики, которые затронут их (статья 4.3). Эта ответственность также распространяется на процесс представления отчетности Комитету ООН (статья 35) [1].
Факультативный протокол к КПИ позволяет Комитету ООН получать жалобы на нарушения прав от отдельных лиц или групп лиц, которые считают, что государство-участник нарушило права, предусмотренные Конвенцией. Чтобы быть приемлемыми, такие жалобы (именуемые сообщениями) не должны быть анонимными, все доступные внутренние средства правовой защиты должны быть исчерпаны и предполагаемые нарушения должны были произойти после вступления Факультативного протокола в силу в соответствующей стране [11].
Комитет ООН рассматривает все приемлемые жалобы и может выносить замечания и рекомендации как соответствующей стране, так и заявителю. В случаях серьезных или системных нарушений прав КПИ Факультативный протокол устанавливает процедуру расследования. Запрос может включать посещение соответствующей страны, если эта страна дает согласие. Комитет ООН завершает свое расследование, препровождая свои выводы и рекомендации соответствующей стране, которая должна ответить в течение шести месяцев.

1.2 Задачи медико-социальной экспертизы

Основные задачи медико-социальной экспертизы:
? научно обоснованная оценка трудоспособности трудя¬щихся при различных заболеваниях, при травмах, уве¬чьях, анатомических дефектах;
? установление фактора временной нетрудоспособности и освобождение от работы в связи с наличием социальных и медицинских показаний, предусмотренных законода¬тельством;
? определение характера нетрудоспособности (временная, стойкая, частичная, полная);
? установление причины временной или стойкой нетру¬доспособности для определения размеров пособий, пен¬сий и других видов социального обеспечения;
? рациональное трудоустройство работающих, не имею¬щих инвалидности, но нуждающихся по состоянию здо¬ровья в облегчении труда в своей профессии;
? определение трудовых рекомендаций инвалидам, позво¬ляющих использовать их остаточную трудоспособность;
? изучение причин заболевания и инвалидности для раз¬работки медицинских, социальных и профилактичес¬ких мероприятий;
? проведение различных видов социальной помощи рабо¬тающим при временной нетрудоспособности и инва¬лидам;
? проведение социально-трудовой реабилитации.
Также лицо, выполняющее МСЭ обязан обладать рядом компетенций.
Рисунок 1 – Компетенции специалиста

Далее более подробно остановимся на вопросах междисциплинарного взаимодействия.
Профессия врача во все времена подразумевала процесс междисциплинарного взаимодействия, что является одним из значимых факторов развития медицины в целом [30].
Медико-социальная экспертизы не стала исключением. При проведении медико-социальной экспертизы, особенно по медицинским документам, возникает большое количество вопросов как по оформлению, так и по обоснованию выставленных клиническими специалистами диагнозов, что диктует необходимость развития процесса междисциплинарного взаимодействия.
Согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. N 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» Раздел V п.67 : «… В случае, когда отсутствует возможность обследовать лицо, в отношении которого назначена экспертиза, ее проводят по материалам дела и оригиналам медицинских документов, предоставленным в распоряжение эксперта органом или лицом, назначившим экспертизу [7].
В случаях невозможности исследовать оригиналы медицинских документов, по письменному разрешению органа или лица, назначившего экспертизу, допускается исследование их заверенных копий.
Представленные на экспертизу медицинские документы должны содержать исчерпывающие данные об объеме причиненных повреждений и течении патологического процесса, а также иные сведения, имеющие значение для проведения экспертизы…»
Несмотря на то, что желательно и предпочтительно проводить судебно-медицинскую экспертизу живого лица при его личном присутствии, территориально большие районы обслуживания межрайонных отделений, иногда, нежелание или отсутствие возможности у сотрудников полиции и судебно-следственных органов предоставлять людей на очный прием к врачу — судебно-медицинскому эксперту, отказ самих обследуемых явиться лично по различным причинам, — всё это ведет к тому, что процент проводимых экспертиз по медицинским документам, увеличивается с каждым годом.
Так, в межрайонном отделении, где за 2021 год проведено 3506 экспертиз и обследований живых лиц, а за 2022 год 3621, процент экспертиз и обследований, проведенных исключительно по медицинским документам, составил соответственно 37 % (1297) и 43 % (1591)
Кроме того, даже при очном обследовании живых лиц, предоставляется большое количество документов из различных медицинских учреждений, где они были обследованы и лечились непосредственно после получения травмы.
Таким образом, в работе судебно-медицинского эксперта вопрос междисциплинарного взаимодействия с врачами других специальностей стоит довольно остро, и от эффективности взаимодействия напрямую зависят результаты проводимой экспертной работы и как следствие, работы судебно-следственных органов.
Основные врачебные клинические специальности, с медицинской документацией которых приходится работать врачу — судебно-медицинскому эксперту при проведении экспертиз живых лиц чаще всего — это травматологи (как первые, кто оказывает помощь в травматологических пунктах и приемных покоях травматологии); нейрохирурги; хирурги; а также врачи других более узких специальностей — окулисты; оториноларингологи; гинекологи и др.
Основные вопросы, возникающие у врачей — судебно-медицинских экспертов к заполнению медицинских документов по соответствующим клиническим специальностям [14].
1) Травматологи.
Довольно часто, описание «локального статуса» в медицинских документах либо отсутствует вообще, либо имеет очень скудный характер. Кроме того, не описываются протоколы проведения первичной хирургической обработки ран. Например, вот запись врача-травматолога из приемного отделения больницы г. Гая: «… Жалобы на боли в проекции волосистой части головы (после удара мужа по голове металлической толкушкой).
Локальный статус: при осмотре рана в проекции правой теменной области ? длиной до 1,5 см. Края совмещены. Диагноз: Ушибленная рана головы (волосистой части). Проведена ПХО… «. Запись из журнала отказов от госпитализации приемного покоя больницы г. Орска: «… 06.03.2023г. Производствен. Ушибленная рана 1 п. левой кисти с отслойкой ногтевой пластины. ПСС не подлежит. ПХО раны. На рентгенограмме переломов нет… «
В данных случаях, не указаны: форма и все размеры раны, в том числе глубина, характер краёв и концов, отделяемое, а также, накладывались ли швы на рану, без этой информации, полноценное заключение врач — судебно-медицинский эксперт сделать не сможет.
Какая основная информация необходима в медицинских документах для проведения судебно-медицинской экспертизы:
? анамнез получения травмы — когда и каким образом человек получил повреждение;
? в описании «локального статуса»: вид повреждения (кровоподтек, ссадина, гематома, рана, перелом и т. д.), количество, размер, область расположения [16].
Далее кратко по повреждениям:
? кровоподтеки и гематомы — форма, цвет, контуры;
? ссадины — форма, наличие и характер корочки;
? раны — форма, размеры, глубина, характер краёв и концов, наличие и ход раневого канала, отделяемое;
? переломы, вывихи — особых сложностей здесь не возникает, так как данный вид повреждений подтверждается рентгенологически, редко указывают местные проявления, характерные для данного вида повреждений — отёк, крепитация, пружинящее сопротивление и т. д.;
? при термических ожогах — описание ожоговой поверхности (гиперемия, эпидермальные пузыри, ожоговые раны и т. д.), с указанием в процентах общей площади ожога и отдельно — по степеням.
? – какие дополнительные методы обследования использовались, и какая медицинская помощь оказывалась: при первичной хирургической обработке ран — накладывались ли швы… и т. д.
2) Нейрохирурги и неврологи.
По отношению к описанию телесных повреждений на голове принципы те же. Что касается черепно-мозговых травм, часто не описывают неврологическую симптоматику, динамику изменений. Довольно часто, клиницисты выставляют диагноз «сотрясение головного мозга» исключительно по анамнезу, иногда даже спустя месяц и более после получения травмы.
Вот примеры — запись из медицинской карты ГАУЗ «Новоорская РБ»: «… осмотр дежурного невролога: Жалобы на головные боли в теменной области, тошнота. Со слов, избит известным лицом. Со слов, терял сознание, была рвота, употреблял алкоголь. Обратился на СМП. АД 200/100. Страдает артериальной гипертонией. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В сознании. Ориентирован верно. Зрачки равны с обеих сторон, широкие, нистагма нет, двоения нет. Лицо симметричное. Речь не нарушена. Движения в конечностях без разницы сторон. Сухожильные рефлексы без разницы сторон. Менингеальных знаков нет. Пальпация тригеминальных точек безболезненная. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга по анамнезу…»;
Записи из медицинских карт ГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (травматологический пункт) города Новотроицка: «… Врач-невролог: был удар по голове рукой. Беспокоит тошнота, неустойчивость при ходьбе. Сознание не теряла. В неврологическом статусе: в сознании. Нистагм — отсутствует. Менингеальные симптомы отрицательные. Координаторные пробы в норме. Сухожильные рефлексы справа и слева равные. В позе Ромберга не устойчива. Диагноз: Сотрясение головного мозга…» «…Невролог. Травма сегодня. Избита соседкой. Жалобы на головную боль, головокружение, слабость. Зрачки одинаковые. Фотореакция живая. ПНП без атаксии. Язык по средней линии. Лицо симметричное. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга легкой степени тяжести…».
Надо отметить, что дальнейшие записи, как правило, более скудные: «… в неврологическом статусе без изменений…», подтвердить такой диагноз врачу — судебно-медицинскому эксперту невозможно.
3) Хирурги.
При описании ран, полученных от острых предметов, помимо уже указанных выше принципов, необходимо отмечать их характер — резаные, колотые, колото-резаные, что непосредственно связано с описанием их краёв, концов, глубины, наличием раневого канала. В случаях, если рана проникающая, указывать каким методом установлен данный факт.
Исследование раневого канала пальцем хирурга или зондом, наличие и, по возможности, примерные размеры раны на париетальной брюшине или плевре, естественно, при выборе консервативного метода лечения, либо при отказе самого пациента, при проведении лапаротомии или торакотомии таких вопросов не возникает, как правило, такие операции описывают достаточно подробно. При постановке дренажа по Бюлау, не всегда указывают что выделяется воздух или кровь, ограничиваются фразой — «дренаж функционирует».
В качестве примера, запись врача — хирурга из Журнала учета приема больных и отказов в госпитализации ГАУЗ «БСМП» г. Новотроицка: «…Жалобы на боль в ране. Со слов пациента, около 1 часа назад дома, жена ударила кухонным ножом. Местно: на левой боковой стенки живота в проекции 11 межреберья по средней аксиллярной линии рана в косопоперечном направлении с ровными краями, острыми углами. При ревизии раневой канал идет сверху вниз, снаружи во внутрь и проникает в брюшную полость Диагноз: Проникающая колото-резаная рана брюшной полости. Больной категорически отказался от рентген. обследования и госпитализации. Произведено ПХО раны»...
В данном конкретном случае, подтвердить проникающий характер раны невозможно.
Ещё один пример: фрагмент из Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» приемного отделения хирургии ГАУЗ «Городская больница № 2» гор. Орска, запись врача-хирурга: «… Порезал ножом муж. Резаная рана левого предплечья с повреждением разгибателей. От АСС отказ. Выполнил ПХО раны. Восстановительная операция в плановом порядке…».
В этом случае, нет ни описания «локального статуса», ни протокола проведенной хирургической обработки… Провести экспертизу по таким медицинским документам нельзя. Врачи других более узких специальностей (стоматологи, оториноларингологи, окулисты и др.), как правило, вопросы к заполнению медицинской документации возникают редко, и касаются более общих вопросов, которые уже описаны выше.
В тех случаях, когда в предоставленных медицинских документах недостаточно данных для дачи заключения, судебно-медицинский эксперт, руководствуясь п.27 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 N 194н Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, вправе не определять степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека : «…27. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если: …медицинские документы отсутствуют либо в них не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека…» [6].
Однако, как показывает практика, в случаях, имеющих судебную перспективу, такой результат не устраивает следственные органы.
В этом случае, эксперт вынужден обратиться к сотруднику, назначившему экспертизу с Ходатайством об опросе соответствующего клинического специалиста по тем или иным вопросам, которые не отражены в предоставленных медицинских документах (на основании ст.57 УПК РФ): «УПК РФ Статья 57. п.3 Эксперт вправе:...ходатайствовать о предоставлении ему дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения…» [4].
Таким образом, резюмируя всё вышесказанное, ещё раз хочется отметить, что любой выставленный врачом диагноз должен быть подтвержден объективными клиническими данными, в том числе: данными анамнеза, жалобами, описанием «локального статуса», настоящего состояния, проводимыми методами диагностики и лечения с подробными протоколами в случаях оперативного лечения и т. д.
Междисциплинарное взаимодействие в виде открытого диалога и сотрудничества врачей клинических специальностей и судебно-медицинских экспертов, будет активно улучшать и качество оказания медицинской помощи и правильность заполнения медицинской документации, экономить время, необходимое для дачи разъяснений сотрудникам судебно-следственных органов, а также, в свою очередь, повышать результативность проводимых по медицинским документам экспертиз и обследований [28].

2. Организация и проведение медико-социальной экспертизы

2.1 Порядок направления на медико-социальную экспертизу

В России 11 млн 331 тысяча инвалидов – это официально. На самом деле – гораздо больше. Доказать необходимость в более тщательном обследовании и переосвидетельствовании крайне сложно.
Обратим внимание на общую схему предоставления данной услуги.

Рисунок 2 – Блок-схема
По мнению врачей и сотрудников МСЭ, если человек с тяжелым заболеванием способен с ним справляться, работать или учиться, он не должен претендовать на статус инвалида. За последние пять лет отсудить свое право на установление инвалидности удалось лишь 65 «отказникам» [14].

Весь текст будет доступен после покупки

1. Конвенция о правах инвалидов, заключена в г. Нью-Йорке 13.12.2006 // Собрание законодательства РФ. 11 февраля 2013 г. N 6. Ст. 468.
2. Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995 N 181-ФЗ (последняя редакция) // СПС КонсультантПлюс
3. Федеральный закон от 03.05.2012 N 46-ФЗ О ратификации Конвенции о правах инвалидов // Собрание законодательства РФ. 07.05.2012. N 19. ст. 2280.
4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001 N 174-ФЗ (ред. от 05.12.2022) (с изм. и доп., вступ. в силу с 26.12.2022) // «Российская газета» от 22 декабря 2001 г. № 249.
5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. N 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» // СПС КонсультантПлюс
6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 N 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, вправе не определять степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // СПС КонсультантПлюс
7. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 01.03.2023 № 114н «Об установлении тождества формулировок причин инвалидности» // СПС КонсультантПлюс
8. Приказ Минтруда России (Министерство труда и социальной защиты РФ) от 29 января 2014 г. №59Н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ» // СПС КонсультантПлюс

Весь текст будет доступен после покупки