Предоперационная коррекция водно-электролитных нарушений у пациентов с острой кишечной непроходимостью

ВВЕДЕНИЕ 4

Глава 1 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 13
1.1 Этиология, патогенез, клиническая картина
кишечной непроходимости 13
1.2 Лечение кишечной непроходимости 16
1.2.1 Инфузионная терапия при кишечной непроходимости 17
1.2.2 Выбор кристаллоидных растворов для инфузионной терапии
в предоперационной подготовке
при кишечной непроходимости 19
1.2.3 Выбор коллоидных растворов для инфузионной терапии
в предоперационной подготовке
при кишечной непроходимости 22
1.3 Методы функционального контроля адекватности инфузионной
терапии у пациентов с острой кишечной непроходимостью 24
1.4 Скорость и объем инфузии в предоперационной подготовке
у больных с острой кишечной непроходимостью 27

Глава 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. КОНТРОЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛИ 32
2.1 Общая характеристика больных 32
2.2 Методы исследования 38
2.3 Контрольные показатели 43
2.4 Статистика 44
Глава 3 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ У БОЛЬНЫХ
С ОСТРОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ 46
3.1 Показатели центральной гемодинамики и водных секторов
организма у пациентов c острой тонкокишечной непроходимостью 46
3.2 Показатели кислородно-транспортной функции крови,
кислотно-основного состояния и электролитного состава плазмы
у пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью 52
3.3 Показатели почечного повреждения у пациентов
с острой тонкокишечной непроходимостью 63

Глава 4 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ
ПОДГОТОВКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ 68
4.1 Показатели центральной гемодинамики и водных секторов у больных
с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью 68
4.2 Показатели кислородно-транспортной функции крови,
кислотно-основного состояния и электролитного состава плазмы
у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью 74
4.3 Показатели почечного повреждения у пациентов
с острой толстокишечной непроходимостью 81
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 86
ВЫВОДЫ 94
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 95
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 96
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 98

Весь текст будет доступен после покупки

Актуальность темы исследования

Несмотря на очевидные достижения абдоминальной хирургии (широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивных лапароскопических технологий), несмотря на успехи современной анестезиологии и реаниматологии (использование инновационных методов анестезии и интенсивной терапии), проблема оперативного лечения острой кишечной непроходимости не утрачивает своей злободневности.
Острая кишечная непроходимость различной этиологии, несмотря на разработку и внедрение современных протоколов оказания неотложной помощи, по-прежнему остается одним из наиболее тяжелых видов ургентной абдоминальной патологии, течение которой сопровождается большим количеством осложнений. Их число может варьировать от 25% до 30% [31, 36]. При этом сохраняются достаточно высокие цифры послеоперационной летальности в некоторых случаях достигающие 49,7% [51, 88].

Весь текст будет доступен после покупки

Глава 1
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Этиология, патогенез, клиническая картина
кишечной непроходимости

Острая кишечная непроходимость является распространенной неотложной абдоминальной хирургической патологией, на долю которой приходится до 20% госпитализаций по поводу острой боли в животе. У 60% пациентов диагностируется тонкокишечная непроходимость, наиболее частой причиной которой является спаечная болезнь [55, 81]. Операции на нижней этаже брюшной полости, в том числе аппендэктомия, колоректальная хирургия, гинекологические манипуляции, сопровождаются высокой вероятностью возникновения спаечной непроходимости тонкой кишки.
Спайки возникают в результате биохимических и клеточных реакций, возникающих в ответ на попытку восстановить целостность брюшины. Спайки развиваются в 90% случаев после операций на брюшной полости [39, 58]. Развитие послеоперационных спаек является тяжелым осложнением, часто требующим хирургического лечения [2]. W.W. Vrijland et al. сообщили, что после хирургического лечения спаечный процесс рецидивирует в 100% случаев [102]. Этим обстоятельством можно объяснить высокий риск повторного возникновения непроходимости тонкой кишки (SBO), о чем сообщают в своей работе M. Suter et al. [150]. Кроме того, спаечный процесс в 6-19% случаев приводит к увеличению продолжительности операции при экстренной операции на органах живота, а процесс выздоровления замедляется и усложняется [175].
Пока неизвестно, привело ли развитие лапароскопической интраабдоминальной хирургии к меньшему количеству послеоперационных спаечных осложнений. Недавний обзор 11 экспериментальных исследований на семи моделях животных и четырех клинических исследований на людях показал противоречивые результаты. Были сообщения о снижении скорости образования спаек после лапароскопии в эксперименте, однако в клинике наблюдалась значительная гетерогенность полученных результатов [186].
В недавно опубликованном метаанализе частота спаечной непроходимости тонкой кишки была самой высокой в детской хирургии (4,2%) и в хирургии нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (3,2%); самой низкой частота обнаружена после операций на передней брюшной стенке (0,5%), верхних отделах желудочно-кишечного тракта (1,2%) и урологических операций (1,5%, 0,1-3,0%; I2=67%) [190].
Рак ободочной и прямой кишки является наиболее частой причиной непроходимости толстой кишки [61, 82, 97]. Реже причиной обструкции является кишечная инвагинация и заворот [89]. В последние несколько лет спаечная кишечная непроходимость и кишечная непроходимость опухолевого генеза является основной причиной ОКН в Западной Европе и Северной Америке [148].
За последние два десятилетия заболеваемость и смертность от КН не изменились ни в западных странах, ни в менее развитых регионах [143, 148].
У пациентов с механической кишечной непроходимостью кишечный канал над местом обструкции расширяется из-за скопления жидкости и газа, что первоначально проявляется в виде усиленной перистальтики кишечника, за которой следует кишечная колика [87]. Каждый день желудочно-кишечный тракт здорового взрослого человека выделяет приблизительно 8 л жидкости, включая слюну, желудочный сок, желчь, панкреатический сок. Большинство из них поглощаются слизистой кишечника для поддержания жидкостного баланса организма. Однако у пациента с непроходимостью кишечника в проксимальном отделе пищеварительного тракта накапливается большой объем жидкости и газов, что вызывает расширение кишечника и подавление абсорбционной функции его слизистой оболочки. В результате внутри кишечного канала накапливается все большее количество жидкости и расширение кишечника прогрессирует. Если внутрипросветное давление продолжает увеличиваться, кровоснабжение кишечной стенки может быть редуцировано, вследствие ишемии и некроза возникают язвы и перфорации кишечного канала. Выраженная дилатация кишечника также может значительно увеличить внутрибрюшное давление, влияя на функции дыхания и кровообращения. На этом фоне формируется абдоминальный болевой синдром. В настоящее время стало известно, что висцеральная сенсибилизация периферических и центральных нервных путей является ключевым механизмом боли в животе при ОКН [57]. Некоторые периферические медиаторы – фактор роста нервов, нейротрофический фактор и простагландины могут повышать чувствительность и активировать трансдукцию афферентных нейронов путем снижения порогов срабатывания ноцицепторов при ОКН [177].
Расширение кишечника может вызвать рвоту. У пациентов с толстокишечной непроходимостью сниженная абсорбционная функция и повышенная секреция слизистой оболочки кишечника приводят к задержке жидкости внутри кишечного канала выше места обструкции [84]. Эта жидкость объемом до 5-10 л, содержащаяся в кишечнике, не попадает в кровь, что равнозначно ее потере – «третье водное пространство». Кроме того, чрезмерная дилатация кишечника затрудняет венозный отток, вызывая отек кишечной стенки и экстравазацию плазмы. Пациенты часто страдают от обезвоживания, олигурии, азотемии и ацидоза [85]. Если обезвоживание продолжается, это может привести к гипотонии и гиповолемическому шоку.
При кишечной непроходимости нециркулирующая жидкость в пораженном пищеварительном тракте содержит большое количество бактерий (например, Clostridium, E. Coli), их токсинов и продуктов распада некротизированных тканей [28]. При попадании этой жидкости в брюшную полость через поврежденную или перфорированную стенку кишечника, может возникнуть перитонит и сепсис [192]. Тяжелый перитонит и сепсис являются основной причиной смерти у пациентов с кишечной непроходимостью

1.2 Лечение кишечной непроходимости

Лечение кишечной непроходимости должно быть направлено на коррекцию нарушений, вызванных обструкцией [162].
Консервативное лечение является успешным у 40-70% клинически стабильных пациентов. Еще большая частота успеха отмечается у пациентов с частичной обструкцией [185]. С одной стороны, консервативное лечение связано с более короткой первичной госпитализацией (4,9 против 12 дней), с другой, существует более высокая частота рецидивов (40,5 против 26,8%) по сравнению с хирургическим лечением [155]. При консервативном лечении разрешение кишечной непроходимости обычно происходит в течение 24-48 часов, однако, по истечении этого срока возрастает риск осложнений, включая нарушения мезентериального кровообращения. Если кишечная непроходимость не разрешается при консервативном лечении, требуется оперативное вмешательство.
Важным аспектом хирургического лечения является предоперационная подготовка. Сложность ее проведения заключается в наличие у больных тяжелых функциональных сдвигов, требующих коррекции в предоперационном периоде, и лимитированием продолжительности ее выполнения. Это обстоятельство требует разработки определенного плана предоперационной подготовки.
План лечения должен составляться в соответствии с состоянием пациента: наличием или отсутствием рвоты, степени выраженности обезвоживания, величиной почасового диуреза и удельного веса мочи, концентрациями натрия, калия и хлоридов в крови, показателями креатинина и сахара сыворотки, гематокрита и результатов функциональных методов исследования (ЭКГ, эхокардиография).
Желудочно-кишечная декомпрессия является обязательным неотложным компонентом лечения кишечной непроходимости. Назогастральный или назоеюнальный зонды должен быть установлены в желудок или тонкую кишку для эвакуации желудочного и кишечного содержимого, уменьшения дилатации кишечника, предотвращения аспирационной пневмонии, устранения нарушений кровообращения и дыхательных расстройств, вызванных вздутием живота. Эта процедура, таким образом, в определенной степени профилактирует осложнения, свойственные острой кишечной непроходимости [195]. Безусловно, важнейшим принципом предоперационной подготовки является инфузионная терапия.

1.2.1 Инфузионная терапия при кишечной непроходимости

Одним из основных звеньев патогенеза острой кишечной непроходимости является гиповолемия.
Обезвоживание – это уменьшение содержания воды и, возможно, натрия во всех водных секторах. Это происходит из-за чрезмерной потери жидкости через кожу (гипертермия, потливость), желудочно-кишечный тракт (рвота, диарея, непроходимость кишечника) или почки (осмотический диурез или полиурическая почечная недостаточность) без адекватного восполнения.
Последствия гиповолемии: недостаточный объем циркулирующей крови – гипоперфузия тканей – гипоксия клеток – активация патологических путей воспаления – синдром системной воспалительной реакции – синдром полиорганной недостаточности – летальный исход [63, 93, 118, 149].
Учитывая выше изложенное, становится ясно, что для восстановления системной и органной гемодинамики инфузионная терапия является важным компонентом лечения. Патогенетическая роль снижения объема циркулирующей крови в развитии тяжелых нарушений гомеостаза определяет важность своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений для улучшения исходов лечения критически больных пациентов. Риск органного повреждения возрастает в условиях неадекватной инфузионной терапии. Если восполнение жидкости недостаточно во время критического состояния, к которому относится кишечная непроходимость, может возникнуть недостаточность органного кровообращения и, следовательно, недостаточность доставки кислорода и энергетических субстратов [15, 37].
Основные задачи инфузионной терапии сводятся к:
? восстановлению и поддержанию адекватного объема циркулирующей крови в соответствии с гемодинамическими требованиями и объема водных секторов;
? нормализации реологических свойств крови и органной микроциркуляции;
? нормализации водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния;
? профилактике реперфузионных нарушений.
Эффективность инфузионной терапии во многом определяется:
? рациональностью использованной программы инфузионной терапии (объем и скорость проведения, состав);
? характеристики инфузионных растворов (фармакологические свойства и фармакокинетика);
? информативностью методов функционального контроля за адекватностью ее проведения.
Существует три типа растворов для инфузионной терапии:
? кристаллоиды;
? коллоиды;
? компоненты крови.
Кристаллоидные растворы содержат воду и электролиты, они бывают:
? сбалансированные;
? гипертонические;
? гипотонические.
Основные преимущества кристаллоидных растворов:
? низкая реактивность;
? отсутствие существенного влияния на функцию почек;
? отсутствие влияния на иммунную систему;
? отсутствие значительного влияния на систему гемостаза
Основной недостаток кристаллоидов – их быстрое перераспределение из сосудистого русла во внеклеточное пространство: 75-80% вводимого препарата через один-два часа после инфузии перемещается в интерстиций. В связи с таким коротким волемическим эффектом (20 минут), чтобы сохранить ОЦК в случае изолированного применения солевых растворов, требуется большой объем растворов, что чревато риском гиперволемии и развитием отеков.

1.2.2 Выбор кристаллоидных растворов для инфузионной терапии
в предоперационной подготовке при кишечной непроходимости

Кристаллоидные растворы являются наиболее подходящими для компенсации потери внеклеточной жидкости (внеклеточной дегидратации) [148, 154, 156, 171]. Среди в последние годы особую популярность у клиницистов приобрели сбалансированные растворы. Сбалансированные кристаллоиды – это изотонические растворы, демонстрирующие осмолярность, электролитный состав и имеющие в своем составе носители резервной щелочности подобных плазме человека. Сбалансированные кристаллоиды также содержат анионы для производства бикарбоната, такие как лактат, ацетат, малат, глюконат и т. д. Эти анионы играют важную роль в регулировании рН крови путем уменьшения ацидоза. Гемодилюция сбалансированным кристаллоидным раствором приводит к улучшению капиллярного кровотока и доставки кислорода.
M.D. Sunthiti Morakul et al. [116] провели сравнительное исследование, посвященное изменению плазменного состава крови после инфузионной терапии с использованием сбалансированного кристаллоида стерофундина и раствора NaCl 0,9%.
Оказалось, что при инфузии стерофундина повышение уровня хлорида в процессе инфузии на трех этапах исследования Т1, Т2 и Т3 составило соответственно 2,33±1,41, 0,78±0,83 и 0,89±1,17 ммоль/л по сравнению с исходным показателем. Это оказалось достоверно ниже, чем при инфузионной терапии физиологическим раствором (4,2±1,03, 3,3±1,16 и 2,4±1,58, р=0,021). Введение стерофундина привело к более короткому временному интервалу от момента начала инфузии до первого опорожнения мочевого (р=0,008), и большему объему мочи (р=0,068) по сравнению с физиологическим раствором [116].

Весь текст будет доступен после покупки

1. Абдиев, А.Ш. Некоторые аспекты современной теории патогенеза острой спаечной кишечной непроходимости (Обзор литературы) / А.Ш. Абдиев // Научно-практический журнал медицинские кадры XXI века. – 2012. – № 4. – С. 53.
2. Абдулгадиев, В.С. Интраоперационная профилактика спаечного процесса в брюшной полости / В.С. Абдулгадиев, М.А. Магомедов, Д.М. Дамадаев // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 3. – С. 72.
3. Араблинский, А.В. Компьютерная томография живота в экстренной хирургической практике / А.В. Араблинский, В.Б. Румер, Ю.А. Магдебура // Диагностическая интервенционная радиология. – 2018. – Т. 12, № 2. – С. 11-20.

Весь текст будет доступен после покупки